Questionnaire "La Voix des Femmes"
1. Vos antécédents :


Age :
Pays :
Statut marital :
Nombre d’enfants :


2. Merci de préciser le diagnostic posé par votre médecin :

Une seule réponse possible

Rien de sérieux mais nécessite un suivi
Lésion cervicale (CIN1)
Lésion cervicale (CIN2 / CIN3)
Cancer du col de l’utérus
Autre
Je ne m’en souviens pas


3. Comment avez-vous été informée du résultat «anormal»
de votre frottis ?

Une seule réponse possible

Vous avez reçu une lettre de votre médecin vous demandant de prendre rendez-vous avec lui au sujet des résultats de votre frottis
Vous avez reçu une lettre avec les résultats du laboratoire et une note complémentaire de votre médecin
Votre médecin vous a appelé pour vous informer du résultat de votre frottis
La secrétaire de votre médecin vous a appelé pour vous fixer un rendez-vous
pour discuter avec lui des résultats de votre frottis
Autre


4. Quelle a été votre première pensée lorsque vous avez
reçu vos résultats de frottis anormaux ?

Merci de ne pas sélectionner plus de 3 réponses

Anxiété Culpabilité
Panique Injustice
Colère Honte
Solitude Je n’ai pas su ce que cela voulait dire (besoin de plus d’information)
Stress Rien de particulier
Incrédulité
Autre


5. Une fois que votre médecin vous a expliqué ce que signifiait le diagnostic et qu’il vous a informée sur les étapes à venir, qu’avez-vous ressenti ? Vous êtes vous sentie…

Merci de ne pas sélectionner plus de 3 réponses

Rassurée Soulagée
Inquiète Sans défense
Optimiste Désorientée
Agressive Honteuse
Confiante
Autre
Déprimée    


6. En ce qui concerne votre relation avec votre médecin, sur une échelle de 1 à 10, à combien estimeriez-vous le soutien psychologique que vous avez reçu de la part de votre médecin pendant cette visite ? (où 1 signifie que vous vous êtes sentie extrêmement seule et 10 que vous vous êtes sentie parfaitement bien soutenue par votre médecin)

Merci d’entourer le nombre le plus approprié de votre point de vue

Extrêmement seul 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Parfaitement soutenue
   

 

7. Une fois que votre médecin vous a donné les résultats et / ou vous a prescrit votre traitement, avez-vous parlé de votre maladie avec quelqu’un d’autre ?

Non
Oui (préciser) :
  Mon partenaire
  Mon amie
  Ma mère
  Un autre membre de ma famille
  Ma fille
 
Autre


8. Quel traitement avez vous reçu ?

Plusieurs réponses possibles

Frottis de contrôle à 6 mois
Frottis de contrôle à un an
Test HPV
Colposcopie
Biopsie
Conisation du col de l’utérus
Hystérectomie
Je ne sais pas
Autre


9. Comment avez-vous géré votre traitement ou votre attente ?

Merci de ne pas sélectionner plus de 3 réponses

J’étais très inquiète J’étais désorientée
J’étais confiante (rassurée) J’étais honteuse
J’étais déprimée Je me sentais seule
Je sentais que mon intégrité physique était menacée


10. Votre maladie a-t-elle un impact sur (où 1 signifie que vous ne vous sentiez pas du tout affectée et 10 au contraire très sévèrement affectée)

Merci d’entourer sur chaque ligne, le nombre le plus approprié de votre point de vue

  pas du tout affectée sévèrement affectée
  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Votre vie de famille ?
Votre relation avec votre partenaire ?
Votre vie quotidienne ?
Votre vie professionnelle ?


11. En ce qui concerne votre relation avec votre partenaire, sur une échelle de 1 à 10, à combien estimeriez-vous le soutien psychologique que vous avez reçu de la part de votre partenaire pendant cette visite ? (où 1 signifie que vous vous êtes sentie extrêmement seule et 10 que vous vous êtes sentie parfaitement bien soutenue par votre partenaire)

Merci d’entourer le nombre le plus approprié de votre point de vue

Extrêmement seule 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Complètement soutenue
   


12. Plus précisément, sur une échelle de 1 à 10, diriez-vous que vous étiez bien informée sur (où 1 signifie pas informée du tout et 10 très bien informée)

Merci d’entourer sur chaque ligne, le nombre le plus approprié de votre point de vue

  pas du tout informée très bien informée informed
  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
La maladie
Les traitements
Les conséquences émotionnelles
Les conséquences sur vos relations
Les conséquences sur votre vie de famille
Les conséquences sur votre futur
de mère (fertilité)


13. Où avez-vous obtenu des informations ?

Plusieurs réponses possibles

Média
Amis
Famille
Médecin
En ligne
Autre


14. Souhaiteriez-vous avoir plus d’information sur le cancer du col de l’utérus et les autres maladies génitales dues aux papillomavirus et sur le moyen de les prévenir ?

Une seule réponse possible

Oui, absolument
Oui, peut-être
Pas vraiment
Sûrement pas


15. Quelles seraient selon vous les sources d’information les plus
utiles ?

Merci de choisir 2 réponses

Site Web
Lettre d’information
Médecin
Groupes de femmes
Media / TV
Autre